【明健報報】身障學童的福音─學生團體保險納入政策型保險

自106學年度起,教育部即開始規劃將學生團體保險納入「政策型」保險。於106學年度之前,學生團體保險的盈虧是由承保的保險公司負擔,但長期執行下來的結果,導致承保的保險公司入不敷出,而不願意承保,因此在106學年度之前,高中職以下統一招標的學生團體保險,就曾由三商美邦人壽承保此項業務,一直到106學年度重新招標時,教育部啟動「補助學生團體保險幼兒園重症暨經濟弱勢學生(童)健康及醫療照顧費用專案計畫」,編列預算補助,並於該年度起由國泰人壽承保此項業務,就此開啟了我國學生團體保險的新篇章。

可帶病投保的保險

學生團體保險的保障內容與一般商業保險最大的差異,就在於可「帶病投保」,一般商業保險對於「帶病投保」的處理方式有二:一、核保時即拒保或是承保時即納入不賠事項之一;二、核付理賠時,將保前既有症狀符合的程度扣除。但學生團體保險在納保的時,因為沒有確認既有體況及疾病史的步驟,因此不存在拒保或是註明既有症狀為不賠事項的作法,僅能將既往症狀符合的部分從理賠申請中扣除。

109年8月1日行政院發布施行之「高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例」第13條已明確記載:「學生及幼兒參加本保險,於保險契約訂立時,已在疾病中者,保險人對是項疾病,負給付保險金之責任。」簡單的檢視條款內容,我們可以將它理解為,舉凡是「先天性疾病」、「遺傳型疾病」、「罕見疾病」、「學齡前傷病」,這些非投保學生保險前即已造成學童身心遺存障礙的病症,就有機會申請到學生團體保險的保險金。

 

11等級定義失能理賠金額比例

學生團體保險在學童「身障」這個區塊,有其專屬的理賠相關規定。「身障」也有人稱之為「殘廢」,但是「殘廢」這個用詞具有貶低人的含意,保險公司現在改以「失能」來表示「身體遺留有障礙」的意思。

在學生團體保險中總共有定義80個項次的不同失能表現,分別分布在人體9個不同部位:1.神經、2.眼、3.耳、4.鼻、5.口、6.胸腹部臟器、7.軀幹、8.上肢、9.下肢,並以11個等級分別定義每個項次的失能嚴重程度所對應的理賠金額比例。以下我們舉例讓讀者能更清楚了解,什麼樣的失能狀態可以申請到學生團體保險。

案例:「慢飛天使」遲緩兒,發展遲緩可能呈現在智能、語言、肢體等方面,個案是一個兼具智能及語言發展遲緩的小天使。

圓圓三歲進入幼兒園就讀時,老師發現圓圓可能是個「慢飛天使」,就有跟圓圓的父母提醒,要帶圓圓去醫院找專業的醫生評估是否確實有遲緩的症狀。結果經由醫生評估圓圓確診為發展遲緩兒,並須經常做早療復健。

當圓圓念小學的時候,學習上跟正常孩子的差異越來越明顯,老師又請圓圓爸爸媽媽帶圓圓去醫院評估是否有「智能障礙」?結果圓圓評估出來確診符合中度智能障礙的身障程度,因為圓圓的狀況導致必須改接受特殊教育,由更多的學校資源來協助圓圓學習成長,同時圓圓的爸爸媽媽也必須花更多的心思照顧圓圓,避免因為自己的疏忽導致終身的遺憾。

像是圓圓這樣的家庭在經濟上往往都是需要些協助的,因為雙親中總有一方必須隨時待命處理圓圓的突發狀況,很難維持雙薪家庭去維持家庭的開銷。這時,學生團體保險針對「失能」區塊的理賠就能補償圓圓這樣的個案,有機會申請到保險理賠5萬~80萬不等。

理賠金額多寡的決定要素

理賠金額的不同主要就是取決於幾個要素:一、學前體況、二、現今失能體況、三、資料完整度、四、法規熟悉程度。保險理賠的申請就跟請律師打官司一樣,同樣一件事實,懂法律的律師,知道如何去「舉證」對於自己有利的證據,以及該引述哪一條法條,來爭取當事者的權益。但是我們回頭想想,為何當事人跟專業律師在處理上會產生不一樣的訴訟結果?

法律人中有一句話「舉證之所在,敗訴之所在」,申請保險理賠也是一樣的道理,同樣是中風的患者,為什麼有的人保險賠50萬,有的人保險只賠10萬,甚至不賠。你得了解不同病患間的體況差異程度,所對應的失能程度該是哪個項次等級,這邊的條款解讀就是理賠申請時的重點攻防戰。

領有身心障礙手冊的學童都有機會可以申請學生團體保險的失能給付,因事故或是疾病(不論先天後天)導致身體遺留有後遺症,但是沒有殘障手冊者,也不要喪氣,保險規章中並沒有定義申請失能給付必須具備「身心障礙手冊」,如果有上述身障學童的權益相關問題想要諮詢或是委託處理,都歡迎撥打明健各縣市鄰近您所在地區的服務專線,讓我們的專業協助您,為您守護身障學童的權益。