開刀沒住院醫療險竟不賠 保險業者將被重罰

隨醫療科技進步,已經有很多手術,不需住院,只需在門診就可完成,但多數醫療險的保單約定條款,卻要求手術需要「住院」才理賠,引發理賠爭議。

日前有民眾向衛福部投訴,表示自己去醫院做手術,不需要住院,但保單理賠條款卻要求,想理賠、需要住院,因此他也辦理了住院,但認為此舉是浪費醫療資源且相當不合理,因此寫信給衛福部陳情。

衛福部轉知金管會後,金管會表示,早在多年前,就已經向保險業者發函,表達若保戶罹患的疾病是在給付範圍內(指有收取保費並承擔危險對價關係存在),且醫療行為具有高度替代性者,應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理。

保險局官員解釋,例如保戶罹患白內障或是有些癌症放射性治療,隨醫療技術進步,現在都可以在門診就完成了,也不需要住院,而這些疾病本來就是在保費的「危險計價」範圍內(指醫療險保單本來就包括疾病和治療),不管是在哪裡做手術,都需要理賠

其次,官員也說,目前手術保險金,何種手術賠付的比例,會有列表,會把手術的名稱寫在上面。

但因為醫療技術進步,很多手術名稱沒有在列表上,因此保險局也曾向業者發函表示,若手術名稱沒寫在上面,保險公司和保戶需要協議找一個程度相當的手術項目,並比照這個標準去理賠

金管會官員說,上述兩項要求,其實早就向業者發函表達過,因為又有民眾陳情,因此保險局在日前,又透過產壽險公會「重申」,表示若民眾是在門診手術,就算沒有住院,仍屬於醫療險內的手術理賠項目內,保險業者仍需要理賠

官員說,若有保險業者沒有落實,可依「招攬及核保理賠辦法」,最重處罰鍰1200萬元。

資料來源:蘋果日報網